T306 冠狀動脈疾病 提供／蓮接（朱鍾勛 醫師）
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- 分類：西醫 整理提供／蓮接（朱鍾勛 醫師）
提供／蓮接（朱鍾勛 醫師）
我們的心臟是由心肌構成，它就像是人體的幫浦一般，可以提供全身所有器官所需的氧氣和血液。心臟本身的血液供應則來自主動脈幹延伸出來的冠狀動脈；當供給心臟血液和養分的冠狀動脈產生了狹窄或阻塞，導致心肌損傷所造成的心臟疾病，就叫做「冠狀動脈疾病」。
冠狀動脈疾病發生的機轉
動脈粥狀硬化︰冠狀動脈粥狀硬化的源頭是冠狀動脈的內皮細胞受損，受損的原因來自壓力，包括有形或無形的壓力，以及一些心血管危險因子所引起的氧化傷害（包括：抽菸、酗酒、肥胖、高血膽固醇及高血糖等，所以，情緒、飲食、生活習慣很重要），造成膽固醇在內皮細胞下堆積，經由血液中單核細胞的作用，使得內皮細胞變性、血小板堆積、平滑肌增生，形成粥狀腫，動脈管腔因而逐漸狹窄，血流不暢順。這好比是水溝長期堆積了淤泥，使得水流不暢。
最近，血管發炎所扮演的角色也漸漸受到重視，粥狀動脈硬化目前也被認為是一種發炎反應。不穩定的粥狀斑塊含有大量的發炎細胞，粥狀斑塊若有大量活化的巨噬細胞，且釋出金屬蛋白 ，就可能使粥狀斑塊上的纖維帽變脆弱，使粥狀斑塊破損或潰瘍。
血小板凝集：血小板被活化是產生動脈血栓的主因，如果血小板凝集力增強，則會阻塞動脈。
血管痙攣︰在粥樣病灶附近的血管，會因張力過度作用，造成痙攣及收縮。
血栓形成：約 25～60％ 的病人有血栓與粥樣動脈硬化共存的情形。
以上的機轉，可能單獨一種或同時多種因素並存，進而引起疾病的發生。
冠狀動脈心臟病依嚴重程度，有幾種不同的表現
心絞痛指的是因為心肌暫時缺氧所造成的心臟疼痛，典型的表現就是在寒冷的天氣、情緒緊張時、運動後或吃大餐後，感到前胸有悶痛或壓迫感，有的人會覺得像是有重物壓住胸口，持續約數分鐘，一般都少於20分鐘，而在休息或舌下含硝化甘油數分鐘後，疼痛就會迅速解除。
心肌梗塞比心絞痛更嚴重，因為它表示心肌壞死已無法復生，嚴重者會導致心臟衰竭。急性心肌梗塞主要的症狀是突發嚴重的胸痛，常在半夜或清晨發生。這是因為血小板濃度及活性在夜間比較高，較容易產生血栓的緣故。
心肌梗塞的胸痛常會伴有虛弱感、冒冷汗、噁心、嘔吐、眩暈，以及明顯的焦慮不安。值得注意的是，有少部分病人可能沒有胸痛的症狀，而是有「突發性的呼吸困難」。更少數的病人表現出突發性的意識喪失、神智混亂、心律不整及無法解釋的血壓下降。
「心因性猝死」多是因為突發性的心室性心律不整使心臟停擺，無法打出有效的氧輸出量及血液，導致休克致死。
如何診斷冠狀動脈疾病
首先，詳細的病史及症狀詢問是正確診斷的前提：不管是要診斷何種疾病，詳細的病史及症狀的描述，是不可或缺的，其次是實驗室的檢查。包括：
心電圖︰當心臟缺氧或壞死時，其電位的傳導會產生變化，可經由心電圖判讀出來，但仍要進一步藉由運動試驗得到的運動心電圖來幫助心肌缺氧的診斷。另外，24小時的心電圖也可以幫忙偵測心絞痛及無痛性心肌缺氧。
胸部Ｘ光攝影︰胸部Ｘ光片大部分會是正常，但可以幫忙鑑別出是否有主動脈剝離，也可以看出有沒有肺積水，判斷冠狀動脈疾病的嚴重程度。有時也可以看出冠狀動脈鈣化的情形。
心肌酵素檢查︰心臟的心肌細胞含有一些特別的酵素，當心肌梗塞或急性不穩定心絞痛發生時，心肌細胞會壞死而崩解，這時這些酵素便會溶到血中，而有不正常的升高（如：Troponin）。
冠狀動脈攝影︰它可以看出阻塞部位，估計病變處血管內管腔的狹窄程度，及側枝循環的情形；也可以測定心室壓力、心室壁局部運動及心室功能受損程度等其他心臟功能資料，對病人的預後（預測疾病的可能病程和結局）及是否需要外科手術介入的判斷相當重要。
冠狀動脈疾病的治療
治療心絞痛，除了平時要矯正冠狀動脈疾病的危險因子（如：控制體重、治療高血壓、戒除抽菸及控制糖尿病、血脂肪……等）之外，尚須矯正惡化心絞痛的因素。
冠狀動脈症治療原則，大體可分為「藥物治療」、「介入性治療」和「外科手術」三大項。
藥物治療：不論是可以增加氧氣供應量，或是可以減少心肌氧氣需求的藥物，在學理上均可用以治療心肌缺氧及心絞痛。
介入性治療：運用經皮冠狀動脈氣球擴張術、血管攝影術，以細的導管線，穿越過阻塞嚴重的狹窄血管部位，再以帶著未擴張前的氣球導管，在原本的導管方向引導下，置氣球於狹窄處，然後充氣於氣球內，利用充入壓力擠碎血管內的斑塊或血塊，數秒之後再恢復原狀，此時可將氣球導管抽出，再次檢查血管暢通程度。
血管支架：血管內既然已被氣球撐得那麼大了，為什麼還會再度狹窄呢？主要是因為平滑肌細胞增生的緣故。於是，附在外面的金屬網被撐開定型後，附著在血管內壁，便可以支撐血管免於塌陷。
冠狀動脈繞道手術：一般所取來當做繞道血管的材料為大腿上的大隱靜脈，或利用左內乳動脈。
